Удостоверение является наградным документом, вручавшимся с «Медалью за оборону Сталинграда учрежденной в соответствии с указом Президиума Верховного Совета СССР от 22 декабря 1942 года.

 
Установленного образца, на 1 листе типографского бланка, заполнено чернилами фиолетового цвета. Подписано, заверено. На гербе в верхней части документа 10 ленточек. В дате вручения типографским способом нанесены первые три цифры года. В нижней части удостоверения стоит подписи командира подразделения.

 
Принадлежало Козарь Федоту Тимофеевичу — уроженцу Белгорода, в годы Великой Отечественной войны инженер-майору связи, начальнику дистанции связи военно-эксплуатационного отделения № 21. Работал на прифронтовых участках железнодорожного транспорта, обеспечивал продвижение поездов к фронту, передислокацию войск.