В центре почти квадратной иконы рельефное изображение сюжета Успения Пресвятой Богородицы: ложе, укрытое тканью, на котором расположено тело Божией Матери в окружении скорбящих святых апостолов. За ложем: Иисус Христос, склонившийся над телом Своей Матери, и держащий в руках Её душу (изображена в виде новорождённого, завернутого в ткани). Над Иисусом парит ангел.

Бортик перспективный, состоит из двух ступенчатых выступов. Непосредственная сюжетная композиция также заключена в трехсупенчатую рамку гораздо более мелких пропорций. На верхней кромке над подписью с названием сюжета крепежный выступ.

Время создания конец XIX — начало ХХ вв. Безвозмездно передана в музей Петром Михайловичем Белашовым.